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2017/10/05

医療ミスや医療事故の記事って素人にはわかりづらい

 

ネットのニュースを見ていたところ、茨城県にある水戸済生会総合病院で、心臓のカテーテル手術を受けた女性患者が誤って大量のモルヒネを投与され、その後に死亡した…という医療事故の記事がありました。

 

記事によれば、この医療事故の原因は、医師と看護師の間の伝達ミスということで、医師は投薬量の単位を「ミリグラム」のつもりで看護師に伝え、看護師はそれを「ミリリットル」と解釈したことで起こったようです。

 

ただ、この記事では、医師は看護師に「モルヒネ2.5」と伝え、看護師は事前に用意していた「50ミリグラムの半分ですね」と答えて、そのまま25ミリグラムを投与した…となっていましたが、この文章はわかりづらいですよね。

 

医師が「ミリグラム」という単位を省略して伝えたことはわかりますが、それに対して看護師は、「50ミリグラムの半分」と答えているわけですから、少なくとも、お互いに単位はミリグラムという認識だったと思うのですが…。

 

ということで、ネットで検索して別な記事を見てみたのですが、そこには、「1ミリリットルの溶液には10ミリグラムのモルヒネが含まれる」という説明があったので、これで「2.5ミリリットルの溶液=25ミリグラムのモルヒネ」といったことなどがわかりました。

 

いくら新聞記者が記事を書くことに長けているとはいっても、医療という専門分野の話しを文章にするのは難しいのかもしれませんね。そういう記事を読んでいる素人の自分が、記事の内容がわかりづらいと感じるのも仕方がないのかもしれません。

 

しかしまあ、自分も単位を間違えることはたまにありますが、医療の世界では、それが命に関わってしまうのですから怖いです。今回の医療事故も、「成分量」と「分量」という、漢字で書いたら一文字の差なのですけどね。

 

ちなみに、医師は主に成分量を使い、看護師は主に分量を使う…といった違いはあるのでしょうかね。もしそうした違いがあるとすれば、日頃から念入りに確認するようになっていると思うのですけど…。

 

それと、今回の医療事故で一番まずかったことは、命に関わるくらいの大量の薬剤が手元にあったことですよね。適量しか手元に置いていなければ、仮に量を間違えたとしても、今回のように命を落とすことにはならなかったと思います。

 

このように、人が原因で起こるトラブルをヒューマンエラーと言いますが、この分野は以前から研究が進んでいて、病院などでも、トラブルを未然に防止するための対策が取られていると思うのですけどね。

 

でもまあ、言うは易く行うは難し…かな。医療関係ではありませんが、自分の勤め先でもいろいろと対策はしているものの、間違いはゼロになっていませんので…。他人のことをとやかく言う前に、自分がしっかりしないといけませんね。

 

 

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